PURIMOMO

買取申込書

 年　　　　月　　　　日

　ふりがな

  

　氏名※

 　　　　
※18才未満の方は保護者様のお名前 捺
印

　ご住所※

 　〒　　　　－　　　

　電話番号※

 　（　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　　　　FAX番号（　　　　　）　　　　　－　　　　

　携帯番号※

 　（　　　　　）　　　　　　－　　　　　　

　メールアドレス※

  

　お振込み ※
　口座番号
ぱるる 記号　　　　　　　　　　　　　　番号
ふりがな  
銀行
信金		 　　　　　　　　銀行・信金　　　　　　　　支店 普通
当座		 口座番号
　口座名義人（お申込み者様と違う場合はご記入ください。）
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　様　　フリガナ　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）様
■査定結果の連絡方法　　①メール　　②ＦＡＸ　　③電話　（携帯電話のメールアドレス、電話へのご連絡の場合は詳細金額をお伝えできません。合計金額のみとなります。）
■今までに中古衣類をリサイクルショップへ売ったことがありますか？　①ある　　②ない
■プリモモのWEBサイトはどこのサイトからお知りになりましたか？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
■今後プリモモからキャンペーン情報などのDMをご自宅へ郵送しても良いですか？　①はい　　②いいえ
１点ずつの詳細が必要な場合は、梱包内容をご記入ください。
※詳細が不要な場合は、査定金額合計に「プラス100円」加算させていただきます。（＾＾）
※詳細が必要な場合は査定結果のご連絡までにかなりお時間をいただくとともに、1点あたりの査定額は低くなりますのでご了承くださいませ。
ブランド アイテム 購入時期
（分かる限りで結構です） 		数量
（例）ヒスミニ （例）スカート    
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

※その他連絡事項等ありましたら、ご記入ください。

プリモモ　キッズ＆レディース　買取センター
〒444-0813　愛知県岡崎市東ノ郷19-1-103
TEL　0564-53-7756　　FAX　0564-53-7756		 当社規定を著しく逸脱していると判断した場合は、着払いで返送させていただく事もありますので、ご了承ください。